A cukorbetegség (diabetes mellitus), a kis ereket érintő (microvascularis) szövődményei a szemet, a vesét és a perifériás idegrendszert károsítják a legjobban.
Magyarországon a diabéteszes szemfenéki elváltozások okozta látásvesztés a három vezető vaksági ok között szerepel. A cukorbetegek közel egyharmadát érintik a szemészeti szövődmények, amelyek minden tizedik cukorbeteg esetében súlyos látásromláshoz vezetnek.
A cukorbetegség szemészeti szövődményeinek főbb tünetei
A cukorbetegség következtében károsodhatnak a látóideghártya (retina) erei, ami látásvesztéshez vezethet. A retinopathia diabetica korai stádiumában ugyan a szemfenéki kóros folyamatok beindultak, objektív tünetek (szemészeti vizsgálat során) azonosíthatóak, de a beteg ebből szubjektíven nem érez semmit. Előrehaladott stádiumban a beteg azt tapasztalja, hogy megromlott a látása, aminek az alábbi jeleit észlelheti:
· ahová néz, sötét foltot lát;
· torzan lát;
· úszó homályokat lát;
· homályos látás;
· a refrakció (fénytörés) gyors változása.
A betegek gyakran panaszolják látásuk ingadozását, aminek hátterében a szemlencse vércukorszinttel összefüggő hidráltsági állapota, vagy a változó mértékű makula-ödéma (sárgafolt ödéma, maculopathia diabetica) áll. Ez utóbbi az éleslátás helyének cukorbetegség okozta bántalma, amely főként a 2-es típusú cukorbetegségben fordul elő, idős betegeknél a látásromlás leggyakoribb oka. A betegség bármely stádiumában jelentkezhet vizenyő az éleslátás helyén. Jellemző a makula körül csillag alakban lerakódó sárga, csillogó lipid lerakódás (retinopathia circinata). A maculopathia diabetica ischémiás (zavart vérellátás jellemzi) típusa rossz prognózisú. Hatékony látást javító terápia nem ismert erre a formára.
A betegségnek két fő stádiumát különböztetjük meg: a nonproliferatív (nem jellemzi a sejtek osztódása) és a proliferativ (sejtosztódás jellemzi) diabéteszes retinopathiát. A nonproliferatív stádiumban a szemfenéken sokáig ép viszonyok láthatóak. De szöveti szinten a vér-retina gát károsodása kimutatható. A folyamat előrehaladásával a szemfenéken is látható elváltozások jelennek meg: mikroaneurizmák (az érfal kiboltosulása), intraretinális vérzések (vérzés a retinában az aneurizmák megrepedése miatt), kemény lipidlerakódások, gyapottépéses gócok (az idegrost réteg infarktusai, a vég arteriolák elzáródása), érújdonképződés nélkül megváltozott kapilláris struktúrák (IRMA, intraretinalis microvascularis abnormalitás). Az összképet a retina vérellátási zavara uralja.
Proliferatív stádiumban új érképződmények megjelenése dominál (neovascularisatio) a retinán, melyek az üvegtest felé kezdenek nőni. Később a csarnokzugban és a szivárványhártyán is újdonképződött patológiás erek jelennek meg. A folyamat progressziójának jele, amikor a látóidegfőből (papilla) kiindulva, az érárkádok mentén, az erek körül kötőszövetes kötegek alakulnak ki és terjednek tovább (fibrovascularis proliferatio). Majd a kötőszövet zsugorodása és az üvegtest belseje felé irányuló húzása trakciós ideghártya-leválást okoz.
Ha korábban nem alakult ki maculopathia, akkor a látás a makula leválásával romlik le vagy a vongálódó, törékeny erekből származó vérzés következtében (üvegtesti vérzés).
A proliferatív retinopathiaban szenvedő kezeletlen betegek prognózisa a látás szempontjából nagyon rossz; 5-6 év alatt megvakulhatnak.
A cukorbetegség következtében fellépő érújdonképződéssel járó zöldhályog (zugi neovascularisatio miatt kialakuló másodlagos glaucoma) eleinte nem okoz tüneteket. Később fokozatos vagy hirtelen látásromlás, csőlátás, szemfájdalom, és a szem körüli csontokba sugárzó heves, egy- vagy kétoldali fejfájás jelentkezhet.
A cukorbetegség következtében az átlátszó szemlencse elhomályosodása miatt fiatalabb korban kialakulhat az egyébként időskorra jellemző szürkehályog (cataracta diabetica), amelynek tünete a fokozatos látásromlás.
A magasabb vércukorszint a szemgolyóban is megemeli a vércukorszintet, változik a szem fénytörése és homályos látás alakulhat ki, vagy a beteg átmenetileg rövidlátóvá válhat (myopia). A vércukorszint rendezését követően a szemben visszaáll az eredeti fénytörés. A cukorbetegség következtében egyéb elváltozások is kialakulhatnak a szemben. Ilyen például a szaruhártya csökkent érzékenysége és nehezen gyógyuló felmaródása, valamint a melanin-pigmentáció az elülső szemcsarnokban. Súlyos késői szövődményként érújdonképződés indulhat meg a szivárványhártyában (rubeosis iridis), amit szemfájdalom és fokozatos vagy hirtelen látásromlás jelez. Romolhat az ún. akkomodáció, vagyis a legtávolabbi illetve a legközelebbi még éppen élesen látott tárgy távolsága.
A szemhéj visszatérő, helyi duzzanattal járó gyulladása (orvosi árpa) a fel nem fedezett cukorbetegség első jele is lehet.
Mikor forduljon orvoshoz?
Keresse fel a területileg illetékes szemészeti szakrendelést, ha a látásával kapcsolatos bármilyen elváltozást észlel. Ajánlott továbbá a szemészeti kivizsgálás frissen diagnosztizált cukorbetegség, inzulinra való átállítás, komoly betegség fellépése esetén és bármilyen műtéti beavatkozást követően is. Ismert cukorbetegség esetén évenkénti szemészeti ellenőrzés javasolt, ahol pupillatágítást követően vizsgálják meg a szemfeneket.
A cukorbetegség szemészeti szövődményeinek kiváltó okai
A retinopathia diabetica microangiopathia következménye, amely a szem kis ereit, az arteriolákat, kapillárisokat és a venulákat érinti.
A hosszú távon emelkedett, vagy a rossz beállítás mellett ingadozó vércukorszint károsítja az apró erek falát. Az érfal szerkezetének változása miatt részben áteresztővé válik. A betegség előrehaladásával az erek olyan mértékben károsodhatnak, hogy végül elzáródnak. Emiatt hipoxia (oxigénhiány) alakul ki az elzáródott erek által táplált területeken. A hipoxia következtében érképződést serkentő faktorok (VEGF, vascularis endothelialis növekedési faktor) keletkeznek, melyek hatására a retinában új erek alakulnak ki (neovascularisatio). Ezek azonban kóros, gyenge erek, melyek falai áteresztőek, és könnyedén megrepedve vér szivárog belőlük az üvegtestbe. Idővel a kötőszövetek és az erek osztódásnak (fibrovascularis proliferació) indulnak el, amely már a betegség súlyos proliferatív stádiumát okozza.
A cukorbetegség szemészeti szövődményeinek diagnosztizálása
A diabéteszes ideghártya-károsodás, illetve a sárgafolt vizenyője (makulaödéma) szemészeti vizsgálattal már korán kimutatható.
A retinopathia diabetica kórismézése a kórelőzmény felvételén, a látásélesség, a szemfenék vizsgálatán (ophtalmoscopia), színes fényképezésén (fundus fotó), valamint a fluoreszcein angiográfián (FLAG) alapul. Ez utóbbi igen informatív vizsgálat, amelynek során a kar vénájába beadott fluoreszcein festék a vérkeringéssel eljut a szem ereibe, megfesti a mikroszkopikus érboltosulásokat (aneurizma) és a károsodott falú ereket. A vizsgálat jelzi a retinában esetlegesen keletkezett vizenyőt, ischémiát, és az addig rejtve maradt érújdonképződést is. A makulaödéma számszerűsítésére használják az OCT (=optikai koherencia tomográf) vizsgálatot.
A zöldhályog kórismézése során a kórelőzmény felvételét követően a szemész szakorvos megvizsgálja a látóidegfőn látható roncsolódást, megméri az elülső szemcsarnokban lévő nyomást (tonometria), és szükség esetén egyéb vizsgálatokat – csarnokzugi vizsgálat (gonioscopia), funkcionális tesztek és képalkotó vizsgálatok – is végez.
A cukorbetegség szemészeti szövődményeinek kezelése
A cukorbetegség szemészeti szövődményeinek kezelése a vércukorszint, a vérnyomás és a vérzsírok tartósan optimális beállításán alapszik. Az ideghártya károsodása, illetve a makula-vizenyő fájdalmatlan lézeres beavatkozással (pánretinális fotokoaguláció) kezelhető. A lézerkezelés az esetek többségében a látásélesség stabilizálását valamint a kóros szemfenéki folyamatok megállítását eredményezi. A retinopathia diabetica időben végzett lézerkezelésével az esetek döntő hányadában megőrizhető a centrális látás. A kezelés indikációja a proliferatív stádium, de már a súlyos nonproliferatív stádiumban is elvégezhető a pánretinális fotokoaguláció, ha a cukorbetegség nem jól kontrollált, illetve kérdéses a beteg együttműködése.
Ismétlődő, vagy magától nem szűnő üvegtesti vérzések, súlyos proliferatív kötegek, trakciós látóhártya-leválás esetén műtét (vitrectomia) szükséges. A beavatkozás során helyi, vagy szükség esetén általános érzéstelenítésben eltávolítják a szem belsejét kitöltő és a vérzés miatt nem átlátszó üvegtestet, valamint a kötőszövetes kötegeket, heges lemezeket is eltávolítják a retina felszínéről.
Sárgafolt-vizenyő megléte esetén a szem belsejébe steril körülmények között beadott, az érújdonképződést gátló anti-VEGF intravitreális injekciós kezelés is alkalmazható, ami az ödéma csökkenését, illetve a látásélesség javulását eredményezi, ha nem ischémiás típusú a makulaödéma. FLAG vizsgálattal igazolt ischémiás típusú maculopathia esetén látást javító terápiás lehetőség nincs.
A zöldhályog kezelésének célja a szemnyomás megfelelő mértékű, tartós csökkentése, és ennek révén a látásfunkciók romlásának megállítása vagy lelassítása. A betegség kezelése gyógyszeres terápiából, lézeres beavatkozásból, illetve szükség esetén műtétből áll.
A szürkehályog cseppérzéstelenítésben végzett, fél óránál nem hosszabb időtartamú, fájdalommentes műtét során, műlencse beültetésével kezelhető.
Az orvosi árpa antibiotikumot tartalmazó szemcsepp, kenőcs és párakötés alkalmazásával, letokolódást követően járóbeteg szakrendelésen végzett sebészeti megnyitással kezelhető.
Fontos hangsúlyozni, hogy bármilyen szemészeti terápia hatástalan a kóros szemészeti folyamatok megállítására, ha a beteg nem rendezi vércukorszintjét!
Mit tehet a cukorbetegség szemészeti szövődménye esetén?
Amennyiben cukorbetegség okozta látásromlásban szenved, fokozottan ügyeljen a kezelőorvosa által előírt napi teendőkre. Ezek elvégzését különféle, a látást segítő segédeszközök, nagyítók, nagy kijelzővel ellátott vércukormérők könnyítik. Domború címkével vagy egyéb jelöléssel tegye beazonosíthatóvá szedett gyógyszereit és egyéb felszereléseit.
Amennyiben dohányzik, fontos leszoknia a dohányzásról. Ha abba szeretné hagyni a dohányzást, akkor a következő honlapon és ingyenesen hívható telefonszámon kaphat segítséget, illetve tájékoztatást a lehetőségekről:
http://www.leszokastamogatas.hu
ZÖLD SZÁM: 06-80-44-20-44
Fogyatékossági támogatásra jogosult, ha a látóképessége teljesen hiányzik vagy minimális látásmaradvánnyal rendelkezik, látása segédeszközzel vagy műtéti úton nem korrigálható, és ezért kizárólag tapintó-halló életmód folytatására képes. 2020. március 1-jétől a fogyatékossági támogatás megállapítása iránti kérelmet a lakó- vagy tartózkodási helye szerint illetékes fővárosi vagy megyei kormányhivatalhoz kell benyújtani. A támogatás iránti kérelemhez mellékelni kell a háziorvosa, illetve a bentlakásos szociális intézmény orvosa által kiállított orvosi beutalót, valamint a fogyatékosságot igazoló orvosi dokumentációt. Utazási kedvezmény igénybevételére is jogosult, amennyiben vakok személyi járadékában részesül.
A cukorbetegség szemészeti szövődményeinek megelőzése
A retinopathia diabetica súlyosbodásához vezethet a kívánttól elmaradó vércukorszintkontroll, a vesebetegség, a magas vérnyomás, a zsíranyagcsere-zavar (dyslipidaemia), a vérszegénység (anaemia), a várandósság, bizonyos étkezési rendellenességek, a gyomorürülés zavara (gastroparesis) és az elhízás. A fent említett rizikótényezőkből adódik, hogy a cukorbetegség szövődményei megelőzhetők, késleltethetők vagy lassíthatók. A legfontosabb a vércukorszint karbantartása. Az egészséges táplálkozáson, rendszeres testmozgáson és a dohányzás mellőzésén túlmenően ajánlott a vérnyomás és koleszterinszint normális értéktartományban tartása.
A cukorbetegség miatti vakság megelőzhető. Mivel a szemfenéki eltérések eleinte nem okoznak panaszt, a látást nem rontják, ezért minden cukorbetegnek – legyen akár 1-es, akár 2-es típusú cukorbeteg – javasolt szemészeti kontrollra menni, először rögtön a cukorbetegség diagnosztizálásakor, majd évente. Ennél nagyobb vizsgálati sűrűséget a szemorvos rendelhet el a szemfenéken látott elváltozások függvényében.
Cukorbetegség szemészeti szövődményei gyermek- és időskorban, illetve várandósság idején
Amennyiben a gyermek cukorbeteg, jól beállított vércukorszint esetén 10 éves korban javasolt az első, tágított pupilla mellett végzett szemfenék-vizsgálat, amely évente ismétlendő. Frissen felfedezett gyermekkori cukorbetegség esetén nem fordul elő szemfenéki szövődmény (retinopathia). A cukorbetegség miatti szemészeti szövődmények megjelenése a pubertás körül, vagy 11-12 éves kor után jellemző.
Idős betegeknél a makulaödéma a látásromlás leggyakoribb oka. Mivel a magas vérnyomás előfordulási gyakorisága az életkorral arányosan növekszik, az időseknek különösen fontos odafigyelniük a vércukorszint mellett a vérnyomásuk karbantartására is. A magas vérnyomás ugyanis nemcsak a szemfenéki erek elváltozását okozhatja, hanem hosszú távon károsíthatja a szem csaknem bármely alkotóelemének működését.
